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CUIDADOS PALIATIVOS: NUTRICIÓN ENTERAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

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Teniendo en cuenta la multitud de funciones que desempeña la atención primaria en nuestros días, un apartado fundamental dentro de la misma, es la atención al paciente cuando se encuentra en una situación paliativa. En este estado, los cuidados van enfocados a mejorar la calidad de vida del paciente y paliar en la medida de los posible los síntomas que se producen a lo largo del tiempo, existiendo de manera frecuente, numerosos problemas, entre ellos, los relacionados con la nutrición en el final de su vida.

En este caso nos vamos a centrar en valorar y abordar de la forma más adecuada las características y la vía de administración de nutrientes más pertinente para cada caso.

Para ello en primer lugar se debe realizar una valoración general del estado nutricional a través de algunos parámetros importantes como son:

  • Datos antropométricos: peso, talla, etc.
  • Examen físico: pérdida de masa muscular, grasa subcutánea( pliegues) ,presencia de ascitis, edemas…
  • Cambios en la ingesta, tipo de ingesta( hipo o hipercalórica, sólida, líquida, etc)
  • Presencia o no de síntomas gástricos.
  • Bioquímica: albúmina, prealbúmina, recuento linfocitario.

Dependiendo del estado nutricional del paciente (buen estado nutricional, riesgo de malnutrición o malnutrición moderada y malnutrición grave) se actuará de forma diferente siendo los tratamientos más específicos cuando la situación es más crítica( suplementos dietéticos, nutrición enteral o incluso en determinados casos, la nutrición parenteral).

A la hora de realizar el abordaje del soporte nutricional lo más importante es tener presente la dieta individualizada para cada paciente. Otro aspecto muy importante en estos pacientes es el apoyo social y familiar recibido y una adecuada higiene bucal.

En el cuidado de la boca existen una serie de recomendaciones cuando se dan los siguientes casos:

  • Boca dolorosa: enjuagues con manzanilla, nistatina, fórmulas magistrales de lidocaína al 1-5% y colutorios con ácido hialurónico.
  • Candidiasis oral: descartarla siempre, utilizar soluciones de nistatina 6 veces al dia y dosis únicas de fluconazol de 150mg o 1 vez al dia en dosis de 100mg durante 7 días.
  • Xerostomía: aumentar ingesta de líquidos, enjuagues con manzanilla fría y limón, chupar trozos de hielo, piña u otra fruta ácida, bastoncillos de glicerina con limón y comprimidos de saliva artificial.
  • Suciedad bucal: incidir en la limpieza total de boca y resto de mucosa oral, enjuagues con bebidas gaseosas, utilizar pasta y cepillos suaves en la limpieza y usar colutorios antisépticos sin alcohol.

En determinadas situaciones es pertinente utilizar suplementos nutricionales orales debido al grado de malnutrición del paciente. Estos suplementos, son fórmulas constituidas por nutrientes en diferentes  proporciones y presentaciones, existiendo gran cantidad de combinaciones diferentes que varían según densidad energética, uso clínico, presentación, etc.

En ocasiones, no es posible realizar la ingesta por boca. En estos casos se recurre a la vía enteral e incluso si la situación lo requiere la vía parenteral.

NUTRICIÓN ENTERAL

La nutrición enteral es de elección en los casos donde no se puede ingerir nada por boca y cuando se realiza una descompresión gástrica.

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Dependiendo de la durabilidad de la administración por esta vía, se eligen diferentes opciones:

  • Menor o igual a 6 semanas: se utilizaría la sonda nasogástrica o la sonda nasoyeyunal.
  • Mayor de 6 semanas: se recurre a las cirugías ( gastrostomía y yeyunostomía).

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A su vez, atendiendo a las características del paciente y su sintomatología se pueden dar dos vías de acceso:

  • Intragástrica: la más fisiológica ( sonda nasogástrica y gastrostomía).
  • Transpilórica: de elección en riesgo de aspiración, alteración del vaciamiento gástrico, fístulas, etc.( sonda nasoduodenal, sonda nasoyeyunal y yeyunostomía).

A través de la vía enteral se administran los nutrientes necesarios mediante fórmulas específicas nutricionales.

Estas formulas se pueden dividir en:

  • Poliméricas
    • Normoproteicas ( hipo/ normo e hipercalóricas)
    • Hiperproteicas (normo e hipercalóricas)
  • Oligoméricas
    • Normoproteicas
    • Hiperproteicas
  • Especiales: inmunoestimuladora, renal, diabética…
  • Otras: modulares, elementales…

Según las pautas de administración, en la nutrición enteral se pueden dar dos situaciones:

  • N. E. Intermitente: se administra en bolo o por sistema de gravedad y está contraindicada en los accesos postpilóricos.
  • N. E. Continua: a través de bomba de perfusión o sistema de gravedad siendo de elección en la desnutrición severa, en los accesos postpilóricos y cuando existe riesgo de broncoaspiración.

Del mismo modo, es importante saber que existen casos en los que está contraindicada de forma absoluta la nutrición enteral:

  • Obstrucción mecánica
  • Perforación intestinal
  • Sangrado digestivo activo
  • Malabsorción severa
  • Íleo paralítico
  • Isquemia intestinal aguda en fase de shock

Es importante mencionar las complicaciones que pueden presentarse en la nutrición enteral dependiendo de las características de las mismas y las podemos dividir en los siguientes apartados:

  • Mecánicas
    • Colocación errónea.
    • Rotura
    • Molestias nasofaríngeas
    • Necrosis por presión
    • Extracción o migración(frecuente)
    • Obstrucción(muy frecuente)
    • Filtraciones de la ostomía
    • Desplazamiento de la sonda
    • Perforación
    • Lesiones por decúbito de la sonda
  • Infecciosas:
    • Neumonía aspirativa
    • Infecciones de la ostomía
    • Contaminación de la fórmula
  • Gastrointestinales:
    • Regurgitación
    • Diarrea
    • Estreñimiento
    • Náuseas
    • Vómitos
    • Distensión abdominal
  • Metabólicas:
    • Alteraciones hidroelectrolíticas
    • Síndrome de realimentación
    • Hiperglucemia/ hipoglucemia
    • Hiponatremia
  • Otras:
    • Alteraciones bucales
    • Alteraciones psicológicas

Y por último, recalcar que hay situaciones en las que no es pertinente utilizar la nutrición enteral, como en la obstrucción intestinal, malabsorción, fístula, funcionamiento nulo del tubo digestivo, perforación, etc. En estas ocasiones se utiliza como recurso la nutrición parenteral.

Fecha de última modificación: 14/11/2021

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Aprender a comer saludable: el método del plato

¿Qué es el método del plato?

Es una guía para crear comidas saludables y equilibradas, basado en el «plato para comer saludable», realizado por expertos en nutrición de la Escuela de Salud Pública de Harvard en el año 2011.

El método del plato permite confeccionar menús variados y sanos, adaptados a la población. Es una forma muy visual para explicar a las personas cómo debe ser la alimentación saludable, y aunque principalmente va enfocado a la educación nutricional al paciente con diabetes, no difiere de cómo debe ser la alimentación en la población.

Ventajas de utilizar el método del plato

Con el paso de los años, el estilo de vida de la población ha ido cambiando; se observa que existe un menor tiempo para cocinar así como un aumento de las personas que comen fuera de casa debido al trabajo y eligen opciones poco saludables o productos realizados con materia prima de peor calidad. Esto, sumado a la falta de ejercicio físico , suponen un aumento en los casos de sobrepeso y obesidad, así como una serie de patologías relacionadas con el riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia…).

Una de las claves para controlar estos factores es la alimentación saludable, y desde Atención Primaria se debe realizar una intervención nutricional en todos nuestros pacientes, no sólo en aquellos que presenten una patología. En definitiva, debemos realizar promoción de hábitos de vida saludable en el paciente sin enfermedad.

Las ventajas de explicar el método del plato a nuestros pacientes son las siguientes:

  1. Es una forma sencilla de transmitir la información a las personas desde la consulta de enfermería de Atención Primaria, y adaptado a toda la familia, desde niños hasta adultos.
  2. Enseña a comer variado y permite realizar cambios en el estilo de vida que pueden mantener en el tiempo, ya que no se trata de una dieta en sí, sino aprender a comer saludable.
  3. Ayuda a aprender a controlar las raciones de los alimentos, y a distinguir a qué grupo pertenece cada uno y sus propiedades.

Cómo utilizar el método del plato: proporciones

Utilizaremos un plato de tamaño normal, aproximadamente de unos 23 centímetros de diámetro, un poco más de un palmo, y a partir de ahí construiremos el menú principal para la comida y la cena, dividiéndolo en cuatro partes.

Imagen extraída de la página web «diabetes a la carta»

Dos cuartas partes: verduras

En la mitad de nuestro plato, o dos cuartas partes, añadiremos vegetales, combinándolos en crudo (ensaladas) y cocinados (menestra de verduras, judías verdes, espinacas, etc.). Los vegetales deben ser la base de la alimentación de toda la población.

Un cuarto: proteínas

En el siguiente cuarto del plato añadiremos alimentos con alto aporte de proteínas, eligiendo preferiblemente mayor aporte de pescado y huevos que de carne, y limitando la carne roja.

En el caso de las personas que sigan una alimentación vegetariana o vegana, o simplemente tengan mayor preferencia por proteínas de origen vegetal, pueden sustituir las proteínas de origen animal por productos mínimamente procesados, como las legumbres, la soja, el tofu y el tempeh entre otros. En esta infografía de Lucía Martínez, nutricionista, puedes consultar las mejores fuentes de proteínas vegetales.

Último cuarto: hidratos de carbono

Por último añadiremos los hidratos de carbono a nuestro plato. Este grupo está formado principalmente por los cereales integrales (avena, arroz integral, quinoa, granos de trigo, pasta integral…) , las legumbres y los tubérculos.

Postre y bebida

Es recomendable que de postre, siempre que no haya ninguna contraindicación, se consuma una pieza de fruta. En esta página web aparecen los vegetales y las frutas de temporada por meses.

Para beber la mejor elección será el agua, tratando de consumir entre 1.5 y 2 litros al día. Los zumos de frutas, incluido los naturales hechos en casa, no deben ser sustitutos ni del agua ni de la fruta, ya que aportan azúcares rápidos debido a que en el proceso de exprimirlo se elimina gran parte de su fibra.

Recursos para facilitar el uso del método del plato

Como página web para recomendar a nuestros pacientes, disponemos de Diabetes a la Carta, donde el paciente puede confeccionar su menú saludable y calculando los hidratos de carbono en función de su tratamiento.

Ejemplo de menú confeccionado en la página web

Para los niños existe un recurso llamado nutriplato; consiste en un plato de tamaño real, donde se muestran las proporciones adecuadas de los grupos de alimentos y su distribución, de forma visual y divertida. Está pensado para niños de entre 4 y 12 años y ha sido realizado por especialistas en nutrición pediátrica del Hospital Sant Joan de Déu. Puedes obtener más información y solicitar tu nutriplato aquí.

Es importante que la población aprenda conceptos sobre alimentación saludable y equilibrada, y que a través de la información que les enseñamos desde la consulta de enfermería de Atención Primaria puedan llevar a cabo cambios en su estilo de vida que puedan mantener en el tiempo.

Fecha de última modificación: 07/08/2019