Teniendo en cuenta la multitud de funciones que desempeña la atención primaria en nuestros días, un apartado fundamental dentro de la misma, es la atención al paciente cuando se encuentra en una situación paliativa. En este estado, los cuidados van enfocados a mejorar la calidad de vida del paciente y paliar en la medida de los posible los síntomas que se producen a lo largo del tiempo, existiendo de manera frecuente, numerosos problemas, entre ellos, los relacionados con la nutrición en el final de su vida.
En este caso nos vamos a centrar en valorar y abordar de la forma más adecuada las características y la vía de administración de nutrientes más pertinente para cada caso.
Para ello en primer lugar se debe realizar una valoración general del estado nutricional a través de algunos parámetros importantes como son:
- Datos antropométricos: peso, talla, etc.
- Examen físico: pérdida de masa muscular, grasa subcutánea( pliegues) ,presencia de ascitis, edemas…
- Cambios en la ingesta, tipo de ingesta( hipo o hipercalórica, sólida, líquida, etc)
- Presencia o no de síntomas gástricos.
- Bioquímica: albúmina, prealbúmina, recuento linfocitario.
Dependiendo del estado nutricional del paciente (buen estado nutricional, riesgo de malnutrición o malnutrición moderada y malnutrición grave) se actuará de forma diferente siendo los tratamientos más específicos cuando la situación es más crítica( suplementos dietéticos, nutrición enteral o incluso en determinados casos, la nutrición parenteral).
A la hora de realizar el abordaje del soporte nutricional lo más importante es tener presente la dieta individualizada para cada paciente. Otro aspecto muy importante en estos pacientes es el apoyo social y familiar recibido y una adecuada higiene bucal.
En el cuidado de la boca existen una serie de recomendaciones cuando se dan los siguientes casos:
- Boca dolorosa: enjuagues con manzanilla, nistatina, fórmulas magistrales de lidocaína al 1-5% y colutorios con ácido hialurónico.
- Candidiasis oral: descartarla siempre, utilizar soluciones de nistatina 6 veces al dia y dosis únicas de fluconazol de 150mg o 1 vez al dia en dosis de 100mg durante 7 días.
- Xerostomía: aumentar ingesta de líquidos, enjuagues con manzanilla fría y limón, chupar trozos de hielo, piña u otra fruta ácida, bastoncillos de glicerina con limón y comprimidos de saliva artificial.
- Suciedad bucal: incidir en la limpieza total de boca y resto de mucosa oral, enjuagues con bebidas gaseosas, utilizar pasta y cepillos suaves en la limpieza y usar colutorios antisépticos sin alcohol.
En determinadas situaciones es pertinente utilizar suplementos nutricionales orales debido al grado de malnutrición del paciente. Estos suplementos, son fórmulas constituidas por nutrientes en diferentes proporciones y presentaciones, existiendo gran cantidad de combinaciones diferentes que varían según densidad energética, uso clínico, presentación, etc.
En ocasiones, no es posible realizar la ingesta por boca. En estos casos se recurre a la vía enteral e incluso si la situación lo requiere la vía parenteral.
NUTRICIÓN ENTERAL
La nutrición enteral es de elección en los casos donde no se puede ingerir nada por boca y cuando se realiza una descompresión gástrica.
Dependiendo de la durabilidad de la administración por esta vía, se eligen diferentes opciones:
- Menor o igual a 6 semanas: se utilizaría la sonda nasogástrica o la sonda nasoyeyunal.
- Mayor de 6 semanas: se recurre a las cirugías ( gastrostomía y yeyunostomía).
A su vez, atendiendo a las características del paciente y su sintomatología se pueden dar dos vías de acceso:
- Intragástrica: la más fisiológica ( sonda nasogástrica y gastrostomía).
- Transpilórica: de elección en riesgo de aspiración, alteración del vaciamiento gástrico, fístulas, etc.( sonda nasoduodenal, sonda nasoyeyunal y yeyunostomía).
A través de la vía enteral se administran los nutrientes necesarios mediante fórmulas específicas nutricionales.
Estas formulas se pueden dividir en:
- Poliméricas
- Normoproteicas ( hipo/ normo e hipercalóricas)
- Hiperproteicas (normo e hipercalóricas)
- Oligoméricas
- Normoproteicas
- Hiperproteicas
- Especiales: inmunoestimuladora, renal, diabética…
- Otras: modulares, elementales…
Según las pautas de administración, en la nutrición enteral se pueden dar dos situaciones:
- N. E. Intermitente: se administra en bolo o por sistema de gravedad y está contraindicada en los accesos postpilóricos.
- N. E. Continua: a través de bomba de perfusión o sistema de gravedad siendo de elección en la desnutrición severa, en los accesos postpilóricos y cuando existe riesgo de broncoaspiración.
Del mismo modo, es importante saber que existen casos en los que está contraindicada de forma absoluta la nutrición enteral:
- Obstrucción mecánica
- Perforación intestinal
- Sangrado digestivo activo
- Malabsorción severa
- Íleo paralítico
- Isquemia intestinal aguda en fase de shock
Es importante mencionar las complicaciones que pueden presentarse en la nutrición enteral dependiendo de las características de las mismas y las podemos dividir en los siguientes apartados:
- Mecánicas
- Colocación errónea.
- Rotura
- Molestias nasofaríngeas
- Necrosis por presión
- Extracción o migración(frecuente)
- Obstrucción(muy frecuente)
- Filtraciones de la ostomía
- Desplazamiento de la sonda
- Perforación
- Lesiones por decúbito de la sonda
- Infecciosas:
- Neumonía aspirativa
- Infecciones de la ostomía
- Contaminación de la fórmula
- Gastrointestinales:
- Regurgitación
- Diarrea
- Estreñimiento
- Náuseas
- Vómitos
- Distensión abdominal
- Metabólicas:
- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Síndrome de realimentación
- Hiperglucemia/ hipoglucemia
- Hiponatremia
- Otras:
- Alteraciones bucales
- Alteraciones psicológicas
Y por último, recalcar que hay situaciones en las que no es pertinente utilizar la nutrición enteral, como en la obstrucción intestinal, malabsorción, fístula, funcionamiento nulo del tubo digestivo, perforación, etc. En estas ocasiones se utiliza como recurso la nutrición parenteral.
Fecha de última modificación: 14/11/2021
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