Para la OMS, el pie diabético se define como la presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad vascular periférica, resultados de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida.
Las lesiones en el pie constituyen una de las mayores causas de morbilidad e incapacidad en las personas con diabetes y representan la causa más frecuente de ingreso hospitalario en dicho grupo
Entre el 40 y el 70% de las amputaciones de miembros inferiores ocurren en la población diabética, y hasta en el 85% de los casos el factor desencadenante es la úlcera, asociada a infección y gangrena.
Síntomas del pie diabético:
- Sensación de hormigueo y entumecimiento: el paciente nota como si le clavaran alfileres o agujas.
- Dolor o ardor, piel brillante y lisa en los pies.
- Pérdida de vello en la zona de piernas y pies, falta de sudoración en los pies.
- Heridas o llagas que no curan
Para hacer una correcta valoración del pie tenemos que hacer una anamnesis del paciente: historia de la diabetes, control glucémico (mayor riesgo, si HbA1c > 9 % y de forma prolongada), presencia de síntomas vasculares (claudicación intermitente, dolor en reposo y/o nocturno) o neuropatías (parestesias, entumecimiento, quemazón o dolor con exacerbación nocturna que mejora al caminar), presencia de otras comorbilidades como la nefropatía o la retinopatía, antecedentes de otras úlceras o amputación, otros factores de riesgo como el tabaquismo, HTA.
Después pasaríamos a una exploración física del pie:
- Higiene, color, temperatura, edema, micosis interdigital, sequedad cutánea, grietas o fisuras.
- Inspección de las uñas: tipo de corte, onicomicosis, uñas incarnadas, alteraciones ungueales.
- Valoración de las deformidades del pie: dedos en garra, en martillo, hallux valgus y prominencias cabezas metatarsales. Artropatía de Charcot
A continuación, exploraremos la sensibilidad superficial y profunda:
- Sensibilidad táctil: se explora con un algodón o un pincel. Se aplica en el dorso y en el lateral del pie. Debemos pasar de forma suave el pincel o algodón por el lateral y dorso del pie. El paciente debe notar que el estamos tocando.
- Sensibilidad dolorosa: Se realiza con un objeto con punta metálica no punzante. Se realizará en el dorso del pue y en la planta.
- Sensibilidad térmica: Se realiza con una barra térmica, compuesta por una base metaliza adherida a una barra de PVC para conseguir dos temperaturas claramente diferenciadas. También se puede realizar con dos tubos de cristal con agua a distinta temperatura. Se aplica en el lateral o en la planta del pie. El paciente deberá indicarnos si al aplicar un tubo u otro es capaz de diferenciar las distintas temperaturas.
- Sensibilidad palestésica o vibratoria: Se utiliza un diapasón, que utilizamos para medir de forma cualitativa la sensibilidad vibratoria. Cogemos el diapasón por el mango y percutimos sobre la palma de la mano contraria (en este momento el diapasón comenzara a vibrar). Colocamos el diapasón en el dorso del pie, a nivel del repliegue ungüeal del primer dedo. También se aplica en el maleolo peroneal y tibial.
- Sensibilidad barestésica o vibratoria: Se realiza con el monofilamente de Semmes- Weinstein. Está compuesto por un hilo de nylon adherido a un mango. Los hay de varios grosores pero que el se utiliza para discriminar el grado de sensibilidad en el paciente diabético son 5,07, que ejerce una presión de 10gr por cm². Antes de empezar a realizar la prueba en el pie, se debe realizar en la mano o en el brazo, para que el paciente compruebe que no es doloroso. Se aplica en la planta del pie a nivel de las cabezas metatarsales del primer, tercer y quinto dedo y en la base del primer dedo. El paciente tiene que mantener los ojos cerrados. Sostenemos el monofilamente de forma perpendicular a la piel y presionamos hasta que se doble. Debe aplicarse sobre piel integra, si hay hiperqueratosis o ulceras, se aplicará alrededor de la zona.
Por último, valoraríamos los reflejos aquileo y cutaneo-plantar, además de los pulsos periféricos, como el tibial posterior y el pedio.
Clasificación del pie diabético
La más utilizada es la Escala de Wagner, pero tiene inconvenientes como que no hace referencia a la etiopatogenia de la úlcera, no distingue si una úlcera presenta infección o no y que los signos más sutiles de isquemia no son tenidos en cuenta.
Otra de las escalas que podemos utilizar en la de Texas, que clasifica las lesiones son estadiadas en base a dos criterios principales: profundidad y existencia de infección/isquemia.
Una vez que hemos tenido todo lo anterior en cuenta, categorizaremos al pie en:
- Pie de alto riesgo, cuando presenta uno o más de los siguientes factores de riesgo: Úlcera o amputación previa, neuropatía, vasculopatía periférica.
- Pie de riesgo moderado, cuando cumple la menos uno de los factores de riesgo: Complicaciones propias de la DM como la nefropatía y la retinopatía, alteraciones del pie como las deformidades o existencia de hiperqueratosis o lesiones, alteraciones biomecánicas y estructurales, hábitos y prácticas inadecuadas, mala agudeza visual o imposibilidad de realizarse los autocuidados.
- Pie de bajo riesgo, cuando no existe ninguna de las condiciones anteriores.
Según en qué estado se encuentre, se recomienda con más o menos frecuencia revisiones con el equipo de atención primaria, endocrinología, de educación diabetológica.
Un pie de alto riesgo se intentará revisar cada dos o tres meses, si el riesgo es moderado cada 6 meses y si es un pie de bajo riesgo, una vez al año. Si el pie es de muy alto riesgo o ya han aparecido úlceras, la revisión será individualizada, atendiendo a las necesidades de cada paciente.
Para intentar disminuir el riesgo de padecer este problema tenemos que enseñar unos cuidados que los pacientes tienen que continuar en casa, junto con otras recomendaciones, que podemos mirar en este enlace, donde podemos encontrar una infografía sobre los cuidados del pie.
Bibliografía:
OMS | Día Mundial de la Diabetes: muchas de las amputaciones que acarrea la enfermedad se podrían evitar [Internet]. WHO. [citado 19 de abril de 2021]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr61/es/
Pie Diabético: Clínica | Úlceras.net [Internet]. [citado 19 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.ulceras.net/monografico/95/80/pie-diabetico-clinica.html
SACYL. Subproceso asistencial integrado de atención al pie de las personas con diabetes [Internet]. [citado 19 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/procesos-asistenciales/procesos-asistenciales-gerencia-regional-salud/diabetes-mellitus-tipo-2.ficheros/1025477-PROCESO%20PIE%20DIABETICO%20GRS.pdf
Federación española de la diabetes. Pie diabético diabetes [Internet]. [citado 19 de abril de 2021]. Disponible en: https://fedesp.es/diabetes/complicaciones/pie-diabetico/#Sintomas_del_pie_diabetico
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