Como ya sabemos, la situación epidemiológica actual ha cambiado la forma de trabajar desde Atención Primaria. De esta manera, el diagnóstico precoz, la vigilancia epidemiológica y el control de casos y contactos COVID se han añadido a las funciones propias del primer nivel de asistencia a la población.
Sin embargo debemos tener en cuenta que a la morbi-mortalidad generada por la COVID-19, se suma el aumento de la morbi-mortalidad por patologías previamente prevalentes entre otras causas por la disminución de las consultas de atención, control y revisión de las mismas.
Con la finalidad de retomar y recuperar estas actividades propias de Atención Primaria, esta semana se ha presentado una acción divulgativa llamada «Cartera de Servicios en AP en tiempos de COVID». A través de distintas infografías, se hará un recordatorio de los principales servicios que ofrece nuestra Cartera.
Se ha decidido empezar con las personas con Pluripatología Crónica Compleja (PCC). Esta estrategia se ha dividido en los siguientes pasos:
- Identificación de pacientes a incluir en el proceso: A los pacientes clasificados como G3 en Medora ,se les abrirá automáticamente de forma provisional el proceso clínico de pluripatología compleja. En el plazo de 2 meses, los profesionales deberán validar el proceso según los los criterios que aparecen a continuación. Si transcurridos los dos meses no se ha borrado, pasará a ser definivo, teninedo la posibilidad de borrarlo en cualquier momento. Además los profesionales deberán incorporar también a los pacientes que encuentren que cumplen los criteiros de inclusión aunque el programa informático no los haya reconocido.
Los criterios de inclusión son por una parte, que el paciente tenga enfermedades de al menos 2 de las siguientes categorías:
Y además al menos uno de los siguientes criterios de complejidad sociosanitarios:
- Acogida en el programa: Una vez identificados los pacientes, el equipo de AP deberá explicar en qué consiste esta nueva atención y a ser posible dar la información también de forma escrita. Además se actualizarán datos como el número de teléfono, el domicilio, persona cuidadora, apoyos con los que cuenta…
- Valoración integral : Debe realizarse de forma multidisciplinar entre el personal médico, enfermero y trabajadores sociales del centro. Además de una anamnesis y exploración física, deberá pasarse la escala Barthel en todos los pacientes y otras escalas complementarias en caso de considerarse necesario. Todas estas escalas y valoraciones pueden cumplimentarse a través de las guías asistenciales de Medora en el apartado «Pluripatología compleja». Las áreas que debemos evaluar son:
Valoración clínica: Exploración física. Algunas escalas complementarias que se pueden utilizar son: MNA (Si sospecha de desnutrición), EVA (Si dolor), Dowton o Levántate y anda.
Valoración funcional: Escala de Barthel para las ABVD y si esta es mayor de 90, el cuestionario VIDA para las AIVD
Valoración cognitiva: Si se sospecha deterioro cognitivo se pueden usar el Mini examen cognoscitivo de Lobo MEC o el PFEIFFER (en pacientes mayores de 65 años)
Valoración emocional: Valorar la presencia de síntomas de depresión o ansiedad, el estado emocional y la calidad de vida. Se usará la escala de calidad de vida COOP-WONCA y si se detectan síntomas afectivos, el cuestionario GAD-7 de ansiedad, la escala PHO-9 o la escala Yesavage abreviada en mayores de 65 años.
Valoración social: Realizada por el trabajador social para identificar la situación sociofamiliar y económica que condicionarán la evolución de la situación del paciente y afectan a su calidad de vida. Algunas escalas complementarias son la escala de Gijón o el cuestionario MOS de apoyo social.
Valoración de preferencias y valores: Es importante conocerlas antes de instaurar cualquier planterapéutico. En este apartado se incluye la planificación anticipada de decisiones e Instrucciones Previas.
Valoración de la persona cuidadora: Identificar tanto al cuidador principal como a los cuidadores secundarios. Puede utilizarse la escala Zarit para valorar el riesgo de sobrecarga del cuidador principal
- Elaboración y actualización del plan de intervención : Tras la valoración, se establecerán y priorizarán las intervenciones a seguir en el tratamiento y seguimiento del paciente, incluyendo el plan de cuidados de enfermería.
- Educación al paciente y la familia en los cuidados para facilitar su participación y adherencia al plan de intervención y saber detectar de forma precoz posibles descompensaciones
- Seguimiento telefónico/presencial de síntomas y factores de riesgo de descompensación. Debe realizarse como mínimo cada 2 meses
- Evaluación programada del plan de actuación: Se aconseja su realización al menos cada 2 meses por la enfermera y cada 6 meses por el equipo de AP. Al menos una vez al año se debería hacer el seguimiento en el domicilio del paciente excepto en personas dependientes, que será dos veces al año.
Finalmente después de la identificación, acogida, valoración y establecimiento del plan de acción multidisciplinar, debemos prestar atención a necesidades de derivación e interconsulta que puedan ser pertinentes para mejorar los cuidados y la calidad de vida del paciente. Entre otras actividades, podemos encontrarnos con interconsultas y derivaciones a la UCA para valoraciones o tratamientos en hospital de día, necesidad de distintas intervenciones y dispositivos de atención social en coordinación con los trabajadores sociales del centro o trabajo en coordinación con los servicios de cuidados paliativos.
Podéis encontrar más información sobre este servicio de la Cartera en la ficha del proceso de Atención a la Persona con Pluripatología Crónica Compleja y un resumen sobre las intervenciones enfermeras y su periodicidad en el siguiente documento.
Fecha de última modificación: 03/04/2022
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