Enhorabuena por haber aprobado el EIR. Os recordamos que la jornada de puertas abiertas de nuestra especialidad será el día 11 de abril a las 12:40 h en el salón del actos del Hospital Universitario.
Más adelante publicaremos el enlace de TEAMS para que se pueda asistir de forma no presencial.
Haremos una presentación explicando los servicios en los que se rota durante la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria, así como otra información de interés.
El gluten es una proteína que se encuentra en la semilla de muchos cereales como son el trigo, cebada, centeno, triticale, espelta, algunas variedades de avena, así como sus híbridos y derivados.
Es el responsable de la elasticidad de la masa de harina y confiere la consistencia y esponjosidad.
Algunas personas no son capaces de digerir esta proteína por completo, ya que tras la ingesta se generan fragmentos proteicos que activan el sistema inmunológico al detectar esos fragmentos como tóxicos, desencadenándose una reacción adversa. Estos fragmentos tóxicos se llaman prolaminas que a su vez se componen de gliadinas y gluteninas (trigo).
TIPOS DE PATOLOGIAS QUE PUEDEN GENERAR EL GLUTEN
Enfermedad celiaca.
Sensibilidad al gluten no celiaca.
Alergia.
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD CELIACA?
La enfermedad celiaca (EC) es una afección multisistémica al afectar no solo al aparato digestivo sino también a otros sistemas del cuerpo humano, de tipo autoinmune ya que interviene las defensas ante la ingesta de gluten provocando esta reacción el daño a la mucosa y las vellosidades del intestino.
Aparece en individuos con predisposición genética, principalmente con haplotipos HLA DQ2 y DQ8 (marcadores que indican la existencia de la predisposición genética que aumenta la probabilidad de padecer la enfermedad. Sin embargo, presentar genética compatible no implica llegar a desarrollar la patología.)
SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas más frecuentes son: pérdida de peso, pérdida de apetito, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal, pérdida de masa muscular, retraso del crecimiento, alteraciones del carácter (irritabilidad, apatía, introversión, tristeza), dolores abdominales, meteorismo, anemia por déficit de hierro resistentes a tratamiento.
Los síntomas pueden ser atípicos o estar ausentes, lo cual dificulta el diagnóstico.
Algunas personas desarrollan los síntomas cuando son niños y otras en la edad adulta. La gravedad de los síntomas dependerá del grado de afectación del intestino delgado.
DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica: síntomas o signos de la enfermedad o que el paciente pertenezca a grupos de riesgo ya sea por tener familiares con EC o presentar alguna enfermedad que se pueda asociar a esta.
Marcadores serológicos: ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. La negatividad no excluye del diagnóstico.
Pruebas genéticas: son útiles dado que la mayoría de los pacientes son positivos en HLA DQ2 y DQ8.
Biopsia duodeno yeyunal: prueba definitiva para establecer el diagnostico, se debe de realizar antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta.
Dieta sin gluten: seguimiento para corroborar que se produce mejoría. La mejoría suele ser inmediata pero la recuperación intestinal es lenta.
TRATAMIENTO
El único tratamiento eficaz de la enfermedad es el seguimiento de unadieta estricta sin gluten y sin transgresiones durante toda la vida, ya que el consumo de pequeñas cantidades de gluten siempre produce daño en el intestino.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Algunas personas desarrollan enfermedades asociadas a la EC, suelen preceder, aunque también se pueden dar a la vez o posteriormente.
Algunas de ellas son:
Dermatitis herpetiforme: Se trata de una erupción cutánea extremadamente pruriginosa compuesta de protuberancias y ampollas o vesículas que aparecen frecuentemente en los codos, las rodillas, la espalda y los glúteos.
Diabetes tipo1: La relación con esta enfermedadno se conoce bien, pero sí que la raíz hay que buscarla en que ambas son trastornos de la autoinmunidad, en los que el sistema de defensa del organismo reacciona contra células del propio cuerpo: en la enfermedad celiaca se generan anticuerpos.
Intolerancia a la lactosa: Las microvellosidades en las personas con EC sufren atrofia debido a la ingesta de gluten es en estas donde se genera la enzima lactasa viéndose afectada su producción. Debido a esto muchas personas celiacas general intolerancia a la lactosa normalmente tiende a desaparecer al realizar una dieta sin gluten.
CLASIFICACIÓN DE ALIMENTOS
Debemos siempre tener en cuenta el tipo de producto que se va a comprar y el etiquetado de estos. En referencia al contenido en gluten se puede encontrar la siguiente clasificación de alimentos:
– Alimentos sin gluten genéricos: alimentos que en su estado natural no contienen gluten. Se pueden consumir.
– Alimentos convencionales: productos que en su proceso de elaboración han podido contaminarse de gluten o contener trazas. Entre sus ingredientes también puede tener añadidos almidones, colorantes, espesantes, aromas, etc. que contengan gluten.
– Alimentos con gluten: son aquellos que contienen cereales con gluten o derivados de los mismos. No se pueden consumir.
– Alimentos específicos sin gluten: Son productos elaborados específicamente aptos para las personas celíacas. Deben tener la certificación «ELS», aparecer en la Lista de Alimentos Sin Gluten o en la app FACEMÓVIL o indicar la mención o el logo «SIN GLUTEN».
En las últimas semanas ha habido actualización del concepto de contaminación cruzada. Apoyando a las ultimas revisiones a partir de ahora se utilizará el termino de “contacto cruzado con gluten” para hacer referencia que un alimento sin gluten que entra en contacto con el gluten, pudiendo ocurrir por contacto directo o indirecto y basta una mínima cantidad de alergeno para que deje de ser apto para las personas celiacas.
Imagen obtenida de la Federación de Asociaciones de Celiacos de España (FACE)
MEDICACIÓN
En España los laboratorios farmacéuticos están obligados, por la ley del medicamento, a declarar en el prospecto si el gluten está presente como excipiente.
En el listado de excipientes que pueden contener gluten es importante tener en cuenta que, en la composición, el gluten no suele aparecer como tal sino con el nombre del excipiente que puede contenerlo. Uno de los excipientes más utilizados como diluyente o disgregante en la fabricación de comprimidos y cápsulas es el almidón:
De arroz, maíz o patata y sus derivados: Estos excipientes no contienen gluten y serían aptos para los pacientes celíacos.
De trigo, avena, cebada, centeno o triticale y sus derivados: La información que debe aparecer variará en función del contenido de almidón:
– Contenido en gluten inferior a 20 partes por millón (20 μg/g)
– Contenido en gluten superior a 20 partes por millón(20 μg/g)
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios pone a disposición del público el Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), una aplicación web que permite la realización de consultas bajo diferentes criterios de manera que se puedan obtener distintos niveles de detalle en la información sobre medicamentos.
Imagen obtenida de la Federación de Asociaciones de Celiacos de España (FACE)
¿ CÓMO PUEDE AFECTAR LA ENFERMEDAD CELIACA A LA FERTILIDAD?
Las mujeres celiacas que no llevan a cabo una dieta sin gluten o que no están todavía diagnosticadas pueden puede verse afectada su fertilidad, debido a que la ingesta de gluten produce la formación de anticuerpos que destruyen las vellosidades del intestino no permitiendo la correcta absorción de vitaminas, minerales y algunos otros nutrientes como hierro, vitamina B12 y zinc que son importantes en la síntesis de la hormonas que regulan el ciclo menstrual y la implantación del embrión en el endometrio. La amenorrea y la mayor dificultad para la concepción puede verse relacionado con la malabsorción y déficit de estos nutrientes.
Además, los anticuerpos que se generan durante el desarrollo de la enfermedad no solo destruyen el epitelio intestinal, sino que también pueden dañar la placenta. Si este órgano no cumple correctamente sus funciones, el embrión no puede desarrollarse de forma adecuada y aumenta el riesgo de aborto.
El Ministerio de Sanidad, en el año 2022, ha llevado a cabo la “Actualización del documento de consenso sobre prevención de la fragilidad en la persona mayor”, en el que se han introducido una serie de modificaciones.
Podemos definir a una persona mayor frágil como:
Persona con 70 o más años con un Índice de Barthel ≥90 y alteraciones en las pruebas de ejecución de la marcha o alteraciones en el cuestionario Frail.
El índice de Barthel es el instrumento utilizado para la valoración de las actividades básicas de la vida diaria.
Las pruebas de ejecución que nos permiten detectar alteraciones en la marcha se exponen en la siguiente infografía:
Uno de los cambios introducidos en la actualización del documento del Ministerio de Sanidad es el cambio en el punto de corte de la prueba levántate y anda, que anteriormente se encontraba en 20 segundos, siendo actualmente el punto de corte de 12 segundos. Hay que tener en cuenta esta información modifica los criterios de inclusión en el servicio «Atención a la persona mayor frágil» que tenemos en la Cartera de Servicios de Atención Primaria de Castilla y León.
El cuestionario FRAIL valora diferentes ámbitos:
Fatigabilidad: ¿Qué parte del tiempo durante las últimas 4 semanas se sintió cansado/a?
Comorbilidad: Se pregunta al paciente si tiene 5 o más de estas enfermedades: HTA, DM, cáncer, EPOC, cardiopatía isquémica, ICC, angina, asma, artritris, ACV o ERC.
Deambulación: ¿Tiene alguna dificultad para caminar 100 metros sin descansar y sin el uso de ayudas?
Resistencia: ¿Tiene alguna dificultad para subir escalones sin descansar por usted mismo, sin ningún elemento de ayuda?
Pérdida de peso: ¿Ha perdido más del 5% de su peso en los últimos 6 meses?
Si hay presencia de estos ítems se le dará una puntación de 1 punto, y su ausencia: 0 puntos. Una puntación mayor o igual a 1 nos indica una sospecha de fragilidad.
Ante la sospecha de mayor frágil con las pruebas expuestas anteriormente, tenemos que llevar a cabo una valoración geriátrica integral(VGI) de las siguientes áreas:
Área funcional: donde se exploren las ABVD, AIVD y valoración de la actividad física.
Área físico clínica: realizar exploración física, anamnesis, valoración de pruebas complementarias, evaluación de patologías, revisión de medicación, estado nutricional y actividades preventivas como la vacunación (gripe, tétanos, neumococo, COVID-19).
Área mental: valoración del deterioro cognitivo, depresión, descanso/sueño y evaluación afectiva.
Área socio-familiar: soporte social, soledad sentida o percibida y actividades de ocio que realiza.
Otro de los aspectos claves a valorar, será la valoración del riesgo de caídas. Esta valoración se puede realizar mediante la escala J.H. Downton o preguntado lo siguiente:
¿Ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado atención sanitaria?
¿Ha sufrido dos o más caídas al año?
¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo? (valorado con las pruebas de ejecución).
Ante la negativa de las preguntas realizaríamos un consejo integral de vida saludable y reevaluaríamos a la persona anualmente. Ante una o más respuestas afirmativas, estaríamos ante un alto riesgo de caídas donde se tienen que poner en marcha intervenciones y reevaluarlas cada 6 meses, como mínimo.
Es importante tener en cuenta que la fragilidad es un estado reversible y existen determinadas intervenciones que han demostrado ser beneficiosas para estas personas:
Programa de ejercicio físico multicomponente: donde se realizan ejercicios de una intensidad moderada – baja trabajando flexibilidad, equilibrio, resistencia aérobica y fuerza muscular. Existe una herramienta de ejercicio físico multicomponente, implantada en determinadas CCAA llamada VIVIFRAIL. Para utilizar esta herramienta primero tendremos que clasificar al paciente, realizándole el test SPPB y una valoración del riesgo de caídas. Una vez clasificado al paciente se pueden recomendar una serie de ejercicios. También consta de soporte audiovisual para reforzar los contenidos.
Recomendaciones nutricionales: se recomienda la dieta mediterránea, al igual que en la población en general, pero con un incremento en el número de proteínas a consumir. Puede ser necesaria la incorporación de vitamina D en el caso de que existiera riesgo de caídas o malnutrición.
Revisión del uso adecuado de la medicación: comprobar la adherencia terapéutica mediante la realización del test de Morisky-Green y en el caso que fuera mayor frágil polimedicado, observar si toda la medicación que tiene prescrita es necesaria y en el caso que no fuera necesario, deprescribir.
Manejo de multimorbilidad y otros síndromes geriátricos.
Actuaciones para prevenir el deterioro cognitivo.
Proponer soluciones basadas en las TIC para generar autonomía e independencia en el domicilio.
A continuación, se expone el algoritmo de abordaje de la fragilidad en el ámbito sanitario extraído del documento “Actualización del documento de consenso sobre prevención de la fragilidad en la persona mayor”.
SanPio TV, SanLampré MM, Gimeno AE, Romero AS, Arín EF. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas. En: Tratado de geriatría para residentes [Internet]. International Marketing & Communication,; p. 199–209
El personal de Enfermería tiene el papel principal a la hora de realizar un electrocardiograma, por ello, es importante conocer los pasos a seguir para evitar fallos en el análisis posterior. Debemos saber que: interferencias eléctricas, temblores por parte de paciente, preparación inadecuada de la piel, colocación de electrodos incorrecta o mayor grado de esfuerzo respiratorio; pueden dar lugar a fallos en la interpretación.
Estos son los principales errores que se cometen efectuando esta prueba no invasiva, que nos permite conocer la actividad eléctrica del corazón a través de un registro gráfico de la misma.
Además, es importante, no solo conocer los errores más comunes antes de realizar dicha prueba, sino también el material que usaremos, para tenerlo preparado:
Cama o camilla.
Electrocardiógrafo.
Terminales de extremidades y tórax.
Papel de registro milimétrico.
Adhesivos o pinzas con gel conductor.
Máquina de rasurar desechable (no siempre, pero importante tenerla a mano).
Sábana.
Alguna bibliografía menciona el uso de guantes no estériles, aunque no sería necesario para el contacto con la piel integra del paciente.
Una vez preparado todo, pasaremos a realizar el electrocardiograma, siguiendo las siguientes pautas:
Identificación del paciente y explicación del procedimiento, obteniendo el consentimiento verbal para poder realizarlo.
El paciente deberá encontrarse en decúbito supino con una inclinación menor a 30°. En caso de dificultad respiratoria, la posición recomendada será la de Semi-fowler. Los brazos deberán estar pegados al cuerpo, dejando libre la zona de colocación de los terminales; y las piernas sin cruzar.
Asegurar la intimidad del paciente. Para este procedimiento, necesitaremos tener al descubierto la zona de los tobillos, muñecas y pecho (mínimo hasta el 7° espacio intercostal); cubriendo con una sábana el resto de las zonas que no sea necesario tener expuestas.
La piel deberá estar adecuadamente preparada: limpia y seca, evitando el uso de cremas de forma previa a la prueba. Si fuese necesario, se rasuraría la zona.
Retirar el material metálico en caso de tener (móvil, reloj…) para evitar interferencias.
Recordar al paciente que debe respirar con normalidad, sin hablar ni moverse.
Realizaremos lavado higiénico de manos y colocaremos los electrodos correctamente.
Comprobar que los parámetros sean correctos de forma previa a la realización: 25 mm/g y 10 mm/mv.
La duración de este también debe ser adecuada: al menos tener un registro de 6 segundos o 6 complejos QRS.
En caso de observar el registro muy vibrado, podemos presionar el botón filtro, para verlo con mayor claridad.
Identificar el ECG con el nombre del paciente, la fecha y hora de realización, así como la tensión arterial que presenta en el momento. Lo podemos acompañar de otros datos relevantes como la presencia de síntomas de interés, presencia de marcapasos, medicación que pueda influir en el registro, etc.
En caso de usar pinzas y no electrodos, deben estar impregnadas con pasta conductora o alcohol. Si nos encontramos un paciente con extremidades amputadas, colocar en la zona más próxima a las mimas, es decir, la más distal del tronco. Y en caso de existir una extremidad seccionada y otra no, la zona de colocación será la misma para ambas, sirviéndonos de guía la extremidad amputada.
Los electrodos y derivaciones precordiales:
V1: 4° espacio intercostal derecho, zona paraesternal.
V2: 4° espacio intercostal izquierdo, zona paraesternal.
V3: punto medio entre V2-V4.
V4: 5° espacio intercostal, línea media clavicular.
V5: 5° espacio intercostal, línea axilar anterior.
V6: 5° espacio intercostal, línea axilar.
En personas con obesidad o con mucho pecho, colocar los electrodos bajo el mismo, para poder captar mejor y evitar alteraciones en la onda R. Además de las derivaciones previamente mencionadas, se pueden realizar registros alternativos.
DERIVACIONES PRECORDIALES DERECHAS
Usadas en caso de dextrocardia o sospecha de infarto del ventrículo derecho. Colocaremos las derivaciones en espejo, es decir, misma posición, pero cambiando de lado. A estas derivaciones las nombraremos introduciendo una R: VR3, VR4, VR5 y VR6.
Con respecto a V1 y V2 no cambian su posición, aunque existe cierta controversia en este aspecto, al haber autores que defienden que todas las derivaciones deberán estar invertidas, para la adecuada valoración de la onda R en las precordiales derechas.
DERIVACIONES POSTERIORES
En este caso, conservaríamos V4, V5 Y V6. Mientras que V1, V2 y V3 serían sustituidas por:
V7: 5° espacio intercostal izquierdo, línea axilar posterior.
V8: 5° espacio intercostal, línea clavicular media.
V9. 5° espacio intercostal, línea paravertebral.
Después de todo esto, solo nos queda saber CUÁNDO TENDREMOS QUE REALIZAR un electrocardiograma en nuestra consulta de Atención Primaria.
No es una prueba que se realice solo de forma diagnóstica ante clínica susceptible de patología cardiaca, sino que también se realiza de forma rutinaria para el control de ciertas enfermedades. De este modo, la cartera de servicios del SACYL nos indica:
En caso de paciente hipertenso, realizar en el diagnóstico y repetirlo cada dos años.
En el paciente diabético, en el diagnóstico y de forma anual.
En los que sufran insuficiencia cardiaca crónica en el diagnóstico y cada año.
Los macronutrientes son los nutrientes que se encuentran en mayor proporción en la dieta y son los que limitan la ganancia o pérdida de peso, además es necesario recalcar que ninguno es más importante que otro.
Los macronutrientes los dividimos en hidratos de carbono, proteínas y lípidos; los primeros presentan 4 kcal por gramo, mientras que los lípidos presentan 9 kcal por gramo.
Existen diferentes dietas con “nombre” en la actualidad, la alcalina, détox, paleo, cetogénica, etc; estas dietas con “nombre” frecuentemente no son óptimas para construir un hábito que perdure durante tiempo, ya que limitan ciertos alimentos, algo muy difícil de mantener en el tiempo para la mayoría de las personas.
A la hora de crear una dieta desde cero debemos llevar acabo un camino:
Entrevista al paciente sobre sus hábitos de vida.
Investigación sobre hábitos dietéticos y preferencias de alimentos.
Registro de las comidas por parte del paciente durante una semana.
Registrar comidas del paciente en apps de conteo de macronutrientes.
Ajustar proteínas a necesidades del paciente.
Ajustar lípidos para mantener el ambiente hormonal.
Completar con HC hasta las kcal necesarias.
Ajustar la dieta del paciente según necesidades.
La dieta la comenzaremos ajustar basándonos en la tasa metabólica basal, obtenida a partir de la fórmula de Harris Benendict. Posteriormente, introduciremos en la app MyFitnesspal la dieta creada, buscando aproximar cuántas Kcal diarias ingiere y la división de macronutrientes. Debemos tener en cuenta que los macronutrientes se deben cuadrar siguiendo unas cantidades mínimas:
Proteínas: 1,4 g/Kg.
Lípidos: 0,9 g/Kg.
HC: completar con estos hasta llegar a las Kcal de nuestro objetivo.
La siguiente revisión se realizará una semana después, donde comprobaremos la variación del peso y la opinión del paciente. Teniendo en cuenta esto reajustaremos la dieta o la mantendremos. La app MyFitnesspal nos permite realizar un registro aproximado de las kcal mediante el uso de raciones o pesos exactos, siendo una herramienta muy útil tanto a nivel profesional como de usuario.
No debemos olvidar los siguientes puntos a la hora de la dietoterapia:
La alimentación es una amiga, respetar gustos y preferencias
Se busca construir un hábito, no llegar a un objetivo de peso y luego volver a los malos hábitos.
Lo más importante es la constancia y disfrutar el proceso.
No olvidar que la comida es un placer y hacer dieta no significa perderlo.
Desde la Gerencia de Atención Primaria de Salamanca y con la participación de los residentes de Enfermería Familiar y Comunitaria de la Unidad Docente de Salamanca se ha elaborado este documento con el objetivo de ser una guía para los compañeros a la hora de registrar la actividad realizada desde Atención Primaria para así, visualizar de manera correcta y estandarizada la labor de Enfermería desde el programa informático MedoraCyL.
Cuaderno de registro para enfermería de Atención Primaria en MedoraCyL
Para visibilizar nuestra labor con un adecuado registro de nuestras intervenciones enfermeras
Para unificar y estandarizar el registro de enfermería en el área de Salamanca
Guía para compañeros de nueva incorporación
Mejorar las cifras que reflejan nuestro trabajo
Apartados del cuaderno de registro
Módulo de Cuidados
Gestión de agendas
Atención en prevención y promoción de la salud
Atención en patología aguda
Atención en patología crónica
Anexos
Esperamos que os guste y sobretodo, que os sea de ayuda.
Bibliografía
Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado (BOE). Disponible en: https://www.boe.es/buscar/pdf/2010/BOE-A-2010-14199-consolidado.pdf
Castillo Gómez, Mª Teresa; Torre Lloveras, Pilar. Conjunto mínimo de datos de los informes clínicos: informe de cuidados de enfermería. Real Decreto 1093/2010. Ag Inf [Internet] 2011 [Consulta el 2 de enero de 2022] 15(3): 101-4. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3725563
Gerencia de Atención Primaria de Burgos. Guía de recursos informáticos en Atención Primaria. 2021.
NNN CONSULT. Definiciones y clasificación 2021-2023 de NANDA International. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
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